Thérapies d'acceptation et de l'engagement

Les origines de ACT

Les origines de ACT peuvent être classées en deux catégories : les origines cliniques et les origines dans la recherche fondamentale (Monestes, Villatte  Loas, 2008) (2). 

Les origines cliniques

L’ACT trouve une de ses origines dans l’observation de l’importance des évitements dans l’étiologie des troubles psychologiques. Nous pouvons tous le constater au travers de notre pratique clinique. De nombreux travaux l’ont également mis en évidence, par exemple, dans les troubles anxieux et dépressifs (1).

Selon Hayes et al. (1996) (1), ce concept de l’évitement d’expérience est pris en compte d’une manière ou d’une autre par les principales écoles de psychothérapie.Ces auteurs vont jusqu’à considérer que la plupart des troubles psychopathologiques résultent d’évitements d’expériences.

Une autre des origines cliniques de ACT vient de l’utilisation de la technique de la restructuration cognitive des pensées dysfonctionnelles dans la thérapie cognitive. Cette technique consiste à aider les patients à prendre leurs pensées et leurs interprétations au sérieux, « d’attraper » leurs pensées et les écrire, puis de rassembler des preuves pour et contre elles dans un esprit d’ouverture (Segal et al. 2006) (3). Il s’agit donc de mettre les « pensées » à l’épreuve de la réalité. Les bénéfices obtenus par cette technique montrent qu’il est important de s’occuper du phénomène de fusion cognitive et de développer la prise de distance par rapport aux pensées. Ce qui est actif dans cette technique serait surtout le fait d’observer ses mécanismes de pensées et d’en prendre conscience avant d’éventuellement les modifier.

Les origines dans la recherche fondamentale

Nous distinguerons les travaux sur les caractéristiques de la cognition des travaux sur les propriétés du langage.

Travaux sur les caractéristiques de la cognition

Des travaux de recherche ont permis de mettre en évidence les phénomènes de rebond dans les tentatives de suppression de la pensée. On a ainsi démontré que chercher à faire disparaître une pensée, une émotion ou un souvenir désagréable amène le plus souvent à garder au centre de l’attention ce dont on essai de se distraire (1).  Une étude (2) illustre parfaitement ce sujet: juste après que des chercheurs aient demandé à certains participants de ne pas penser à un ours blanc et à d’autres d’y penser volontairement, les personnes ayant fait des efforts pour éviter de penser à l’ours le revoyaient involontairement le plus souvent.

Le même effet a été démontré sur les rêves : une étude a montré que s’il on demandait à une personne de ne pas penser à son oncle pendant cinq minutes juste avant d’aller dormir, ses rêves sont plus enclins à porter sur lui que sur n’importe quelle autre personne  (4). Ce même effet est applicable aux individus qui tentent de se débarrasser d’envies difficiles à contrôler (ex: fumeurs, personnes souffrant d’alcoolisme, boulimie). L’apprentissage est ainsi un mécanisme cumulatif; même si c’est pour tenter de s’en défaire plus le temps consacré à une émotion ou une pensée est important, plus cette pensée ou cette émotion sera disponible. Monestès (2009) dit: «…ce sont les pensées que nous cherchons volontairement et activement à éliminer qui vont vraisemblablement sans cesse réapparaître. Finalement, c’est certainement lorsque les souvenirs sont éliminés inconsciemment qu’ils disparaissent le mieux. Car moins ils ont reçu notre attention, moins ils ont acquis de force » (5).

Travaux sur les propriétés du langage

La recherche a permis de mettre en évidence deux caractéristiques importantes des comportements langagiers.

La première caractéristique est l’insensibilité aux contingences lorsqu’un comportement est sous l’influence d’une règle verbale. Suivre une règle verbale nous conduit à nous détacher des conséquences réelles de nos comportements et entraîne un ajustement moindre à l’environnement et à ses changements (Monestès). Avoir trop de « comportements gouvernés par une règle » provoque une rigidité psychologique et une moins bonne adaptation de nos comportements à leurs conséquences directes. Selon Hayes et al.(1986) (1), les comportements gouvernés par des règles sont remarquablement résistant à des changements dans les contingences naturelles. Dans une expérience (Hayes et al. 1986) (1), un premier groupe de sujets apprend à résoudre un problème par l’expérience d’essais-erreurs et un second groupe par une règle apprise. Quand les données sont modifiées à leur insu, seule la moitié du second groupe le résolvent tandis l’ensemble de ceux du premier groupe y parviennent.  Même la « contrepliance »; c’est-à-dire le fait de systématiquement prendre le contre-pied d’une règle établie, ne diffère pas de la « pliance ». Ce sont  une fois encore les conséquences d’ordre social et non les contingences naturelles qui déterminent le comportement humain.

La deuxième caractéristique importante des comportements langagiers est sa capacité à mettre en relation des événements en se basant sur des caractéristiques arbitraires  non-physiques et, souvent, sans apprentissage spécifique (2). Elle a été  mise en évidence par des travaux au sein de la Théorie des Cadres Relationnels (Relational frame Theory, RFT) qui s’inscrit dans le champ de l’Analyse du Comportement  et qui propose une analyse fonctionnelle du langage. Ces travaux permettent de comprendre comment une personne peut tenter d’essayer d’éviter ses pensées ou émotions comme elle peut tenter d’éviter une situation concrète désagréable et pourquoi cette tentative est vaine. Selon ceux-ci, un mot (ex : catastrophe) peut déclencher la même émotion (peur) que l’événement concret à son origine car le mot et l’événement entrent dans une relation arbitraire d’équivalence (c’est la communauté verbale qui définit la relation entre le mot et l’événement concret, et non leurs propriétés physiques). Les mots constitutifs de la pensée ont le potentiel d’être aussi désagréables que l’exposition à l’événement auquel ils se réfèrent. Si une personne souffrant de la peur de parler en public peut éviter de se retrouver dans ce type de situation, il apparaît que la pensée échappe à ce type de contrôle. Comme le dit Vuille (2008) : « On ne change pas notre expérience intérieure comme on change une ampoule ! ».  Etant donné que les stimuli de l’environnement physique et verbal peuvent être reliés dans d’infinies directions et de façon très variées, un mot ne peut jamais être totalement mis de côté. En essayant par exemple de penser au week-end à venir pour se détendre, le stress associé au travail peut être déclenché parce qu’il est en relation d’opposition avec le week-end. Vouloir contrôler nos pensées pour ne pas ressentir d’émotions désagréables semble voué à l’échec.

Le modèle thérapeutique de ACT 

L’objectif thérapeutique de ACT

L’objectif général de la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) est d’augmenter la flexibilité psychologique : capacité à être pleinement conscient du moment présent et de persister dans son comportement ou de changer son comportement au service de valeurs choisies (Luoma et al. 2007) (6). La démarche consiste à remettre le patient en action en cohérence avec ses valeurs, en s’orientant vers les comportements qui « fonctionnent » et qui permettent de constater une efficacité et en abandonnant ceux qu’il remarque être contre-productifs  (Monestes et al. 2009) (2). Selon l’approche contextualiste sur laquelle repose ACT, c’est l’utilité ou la fonction des phénomènes psychologiques dans leur contexte qui orientent la thérapie et non la quête d’une vérité objective ou le reflet d’une réalité(1). Il ne s’agit pas, par exemple, de savoir si l’histoire que la personne nous raconte est vraie mais plutôt de savoir si le fait de se raconter cette histoire de cette manière précise aide cette personne et dans quelle mesure.

La thérapie ACT a pour objectif la flexibilité psychologique par un travail alterné ou simultané autour de six processus thérapeutiques majeurs interdépendants : l’acceptation, la défusion cognitive, le soi comme contexte, le contact avec l’instant présent (4 processus qui correspondent à des processus d’acceptation et de pleine conscience), la mise en évidence des valeurs et l’action.  Le modèle général de la thérapie d’acceptation et d’engagement peut être illustré par un Hexaflex   dont chacun des six points correspond à un des six processus thérapeutiques majeurs.  Ce travail se réalise grâce à l’utilisation de métaphores et d’expériences vécues par le patient.

La conceptualisation de cas dans ACT

Une tendance assez récente, en particulier dans les thérapies cognitives et comportementales, consiste à utiliser des manuels de traitement destinés à des diagnostiques spécifiques du DSM. Bien que pour des objectifs de recherche certains manuels de ACT sont spécifiques à certains syndromes, en pratique ACT favorise l’utilisation de principes généraux du comportement, tels que les 6 processus de base de ACT, pour comprendre et expliquer une large variété de problèmes présentés par les personnes. Ces principes sont de plus en plus soutenus par la recherche. Wilson (2008) (7) critique le DSM et va même jusqu’à proposer ACT comme alternative.

La conceptualisation de cas dans ACT consiste à répondre à la question suivante : « Quels facteurs uniques dans la vie de la personne ont donné lieu à ses problèmes particuliers et ont abouti à cette version particulière d’inflexibilité psychologique et de rétrécissement de vie ? » en :

- Evaluant le comportement de la personne au travers de ces 6 principes et par conséquent d’identifier le profile spécifique de la personne au travers de ces processus; 
- Choisissant le type d’intervention à réaliser en fonction de cette évaluation;
- Et ensuite en réalisant une évaluation de ces interventions.

Contrairement à une approche topographique comme avec le DSM, dans la conceptualisation de cas fonctionnelle de ACT, différentes interventions peuvent être efficaces pour un ensemble de problèmes qui ont l’air similaire mais qui sont en fait différents. Elles peuvent être appropriées en fonction de l’histoire de la personne, des facteurs déclencheurs et de maintien associés aux comportements de cette personne. Dans ACT, on se centre sur la fonction du comportement plutôt que sur sa forme. Ceci signifie comprendre d’où ce comportement vient et à quoi il sert plutôt que de s’intéresser à quoi il peut ressembler.

Des comportements qui semblent différents peuvent partager la même fonction. Par exemple, de plus en plus de preuves (Hayes et al. 2006) (6) indiquent que la plupart des troubles anxieux persistent, au moins en partie, en raison d’un processus fonctionnel identique: l’évitement expérientiel. 

Ceci bien que la forme de ce qui est évité et la manière dont cela est évité puissent varier d’une personne à une autre. Pour illustrer ces propos, prenons les exemples suivants : les individus souffrant de stress post-traumatique auront tendance à éviter les pensées et les sentiments liés au trauma ; les personnes ayant des attaques de panique essaieront d’éviter les pensées, les sensations et les sentiments liés à l’attaque de panique ; les patients souffrant de TOC tenteront d’éviter les pensées obsédantes.

Des comportements qui semblent identiques peuvent avoir des fonctions différentes. Par exemple, une personne qui entre dans une pièce peut avoir come but d’accéder à un lieu ou contraire de fuir un autre endroit.

Dans ACT, le travail du thérapeute consiste à voir au-delà de la forme particulière de ce que fait la personne et de poser des hypothèses qui sont testées en thérapie sur la  fonction de ce comportement étant donné l’histoire unique et le contexte particulier de vie de la personne. Il s’agit de comprendre l’histoire du comportement, ce qui le déclenche dans ce contexte particulier et ce qui le maintient dans le temps. C’est sur base de cette analyse fonctionnelle que le thérapeute choisira ses interventions. Elle n’a pas pour but d’amener les personnes à comprendre le sens de leurs comportements.


La conceptualisation de cas dans ACT peut être guidée par ce qu’on pourrait appeler une théorie de niveau moyen ( middle-level théory) dans laquelle on utilise un langage moins technique que dans une analyse comportementale plus rigoureuse. Cette théorie consiste à essayer de comprendre le comportement de la personne au travers des 6 processus liés selon ACT à la flexibilité psychologique. Le but consiste à appliquer ces concepts à différents niveaux d’analyse de manière simultanée et dynamique. Il s’agit aussi de comprendre le comportement de la personne au moyen des principes du conditionnement opérant & classique et du cadrage relationnel

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